Úřad městské části Praha …..

živnostenský odbor

Žádost

o schválení odpovědného zástupce pro živnost koncesovanou podle § 56 odst. 4 zák. č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání, ve znění pozdějších předpisů

Podnikatel:……………………………………………………………………………………..

    (jméno, příjmení – fyzická osoba, obchodní firma, název – právnická osoba):

Identifikační číslo: ……………………..

Bydliště/sídlo …………………………………………………………………………………..

Žádám tímto o schválení ustanovení nově ustanoveného odpovědného zástupce pana(í)

Jméno a příjmení:…………………………………………………………………………..

Rodné číslo (datum narození):…………………………………………………………….

Bydliště:………………………………………………………………………………………

pro živnost(i): ……………………………………………………………………………..…

K žádosti přikládám:

1) výpis z rejstříku trestů …………………………………………………………………….

2) doklady o odborné popř. jiné zvláštní způsobilosti……………………………………….. ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3) čestné prohlášení odpovědného zástupce………………………………………………….   

V ....................dne........................    .............................................…………....

    podpis žadatele