Ž Á D O S T   O   G R A N T   hl.m.P R A H Y 
 P R O  O B L A S T   Ž I V O T N Í H O  P R O S T Ř E D Í 
rok 2002	
	- fyzická osoba - 	
1.	Téma grantu (číslem):		
2.	Vlastní stručný název projektu:

	

I. ÚDAJE O ŽADATELI:
	
3.	Jméno žadatele:

	
4.	Adresa trvalého bydliště žadatele:

	Adresa pro písemný styk:
		
	Tel:
	Fax:	e-mail:	
5.	Živnostenské oprávnění žadatele vydáno      kým:                             		
	dne:	pod č.:	
6.	Schválený předmět podnikání:
		
7.	IČO žadatele:

	DIČ žadatele:	Rodné číslo žadatele:	
8.	Číslo účtu žadatele:
(uvést celé číslo včetně kódu banky za lomítkem) 		
	Název banky:
		
	Přesná adresa pobočky banky:
		
II. 	Stručný popis projektu:
      (rozveďte v příloze)   	
9.	Obsah a cíl projektu, zdůvodnění a předpokládaný přínos:
(výchozí stav problému; věcný popis navrhovaného projektu; výstupy řešení - práce v terénu, vzdělávací akce apod.; složení řešitelského týmu; externí spolupracovníci; perspektiva dalšího řešení vlastními prostředky....)	
10.	Předpokládaný termín zahájení a ukončení projektu a místo realizace projektu:
(V rámci grantové podpory budou hrazeny pouze náklady spojené s realizací projektu, které žadateli vzniknou  až po schválení přidělení grantu žadateli Radou hl.m.Prahy)	
11.	Vztah projektu k hl.m.Praze:	
12.	Případná odborná doporučení k předkládanému projektu (v příloze):	
13.	Návaznost na jiné projekty:
(informace o případném pokračování projektu z minulých let + stručný popis dosažených výsledků a odůvodnění pokračování projektu)	
14.	Předepsané přílohy: zakřížkujte přílohy vložené k předkládanému projektu (čísla odpovídají očíslování povinných příloh v textu vypsání výběrového řízení)	
	2	3	4	5	6	7	8	9	
III. Rozpočet projektu:
      (rozveďte v příloze)	
15.	Celkové náklady na realizaci projektu:
(v příloze uveďte podrobný položkový rozpis celkových nákladů (materiálové náklady, služby, mzdy), včetně zdůvodnění jednotlivých položek)	
16.	Předpokládané příjmy z realizace projektu - celkem:
	
17.	Která organizace, resp. právnická nebo fyzická osoba se dále podílí na úhradě nákladů nebo byla požádána o dotaci na  uvedený projekt, a v jaké výši:
	
18.	Bilance rozpočtu (řádek 15, řádek 16, popř. řádek 17):
	
19.
	Částka požadovaná od hl.m.Prahy:
(vyplňte přímo - částka bude zaokrouhlena na celé desítky Kč)		
20.	Jaké finanční prostředky, a na jaký účel, z rozpočtu hl.m.Prahy nebo ČR obdržel žadatel v předcházejících dvou kalendářních letech (popř. v letošním roce):
	
21	Byla (popř. bude) podána v letošním roce žádost o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu hl.m.Prahy prostřednictvím  jiného odboru MHMP (např. odbor školství, kultury apod.):
(rozveďte v příloze s uvedením poskytnutých částek a stručnou charakteristikou, na co byly finanční prostředky přiděleny) 	
IV. 	Závazné prohlášení žadatele k dodržování podmínek výběrového řízení a 
     platných právních předpisů ČR:

Žadatel tímto závazně prohlašuje, že bude dodržovat podmínky výběrového řízení a platné právní předpisy ČR

V .............................   dne ..................2002	
			
Podpis žadatele:

Osobní údaje uvedené v této žádosti budou sloužit ve smyslu ustanovení § 5 odst.2 písmeno b) zákona č.101/2000 Sb. výhradně pro účely případného uzavření grantové smlouvy a nebudou žádným jiným způsobem zpracovávány a využívány.