Příloha č. 2 k usnesení Rady HMP č. 1394 ze dne 10. 9. 2002

Žádost o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu hl.m.Prahy nestátnímu neziskovému subjektu v oblasti sociální péče pro rok 2003

Číslo grantového tématu:
(doplní žadatel podle vyhlášených témat, viz str. A/1)

Části formuláře :

A. Obecná část - základní informace o žadateli a souhrnná informace o projektu (standardizováno podle usnesení vlády č. 114 ze dne 7. února 2001 ve znění usnesení vlády č. 621 ze dne 20. června 2001 a usnesení vlády č. 642 ze dne 19. června 2002).

B. Specifická část - souhrnná informace o poskytovaných sociálních službách	
Díl 1 –	Popis projektu a poskytovaných sociálních služeb 
Díl 2 – 	Kvantitativní údaje o poskytovaných sociálních službách
Díl 3 – 	Rozpočet projektu a požadovaných finančních prostředků od HMP na rok 2003 podle nákladových položek
Díl 4 – 	Přehled zaměstnanců projektu, celkových mezd a požadavků finančních prostředků od HMP na mzdy pro rok 2003
Díl 5 –	Ostatní osobní náklady; přehled dohod, celkových honorářů a požadavků finančních prostředků od HMP na ostatní osobní náklady pro rok 2003

Přílohy k žádosti podle potřeb žadatele.

K formuláři dále přiložte: 

1.	Ověřenou kopii potvrzující vznik nebo oprávnění k činnosti:
•	občanská sdružení – stanovy s registrací u MV ČR
•	církevní právnické osoby – výpis z registru MK ČR nebo jiný příslušný výpis
•	obecně prospěšné společnosti – výpis z rejstříku OPS u KOS
•	fyzické osoby – živnostenský list

Upozornění:	
V případě změn v předloženém projektu je povinností předkládající organizace informovat Odbor sociální péče a zdravotnictví MHMP do 14 dnů o všech změnách.
Žádost musí být podána na MHMP ve třech písemných vyhotoveních (jeden originál a dvě kopie).

Vaše dotazy zodpoví a pomocnou ruku při vyplňování podají:
Mgr. Magdalena Vávrová, 02/ 36 00 26 45, magdalena.vavrova@cityofprague.cz,
Mgr. Kristina Sokolová, 02/ 36 00 20 46, kristina.sokolova@cityofprague.cz.

A. Obecná část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby či fyzické osoby)
o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu HMP pro rok 2003 na oblast sociální péče

Název poskytovatele grantu:	MHMP	Evidenční číslo: S-      		
Název grantového tématu:   		
Název projektu:		

1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1	Název žadatele:		
1.2	Organizační forma (forma právní subjektivity):		
1.3	IČ:	DIČ:	
1.4	Adresa:	
	Ulice:	č. p.:	č. o.:	
	Obec: 	PSČ : 	Okres:	
	Kraj:			
	Telefon/Fax: 
	E-mail:
	Internet - http://:

1.5	Číslo a datum registrace u MV (občanské sdružení): 
Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku (obecně prospěšná společnost): 

Datum evidence na MK (církevní právnická osoba):	

1.6	Bankovní spojení:		
	Číslo účtu:	u peněžního ústavu:	
	Adresa:		

2.	
Statutární orgán (statutární zástupci organizace):
I.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
II.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
III.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		
			
IV.	Jméno, titul, funkce:		
	Kontaktní adresa: 		
	Telefon/Fax:		
	E-mail:		

Statutární orgán žadatele potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů: 

Dne:                                                                                   Podpis a razítko:    

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1  Typ poskytovaných služeb: 

3.2  Cílové sociální kategorie, jimž jsou služby především určeny  
       (označte nevýše tři kategorie)
a/ děti do 18 let 
b/ mládež  do 26 let
c/ rizikové skupiny dětí a mládeže 
d/ senioři
e/ osoby se zdravotním postižením
f/ osoby v nepříznivé sociální situaci
g/ uprchlíci, cizinci
h/ jiné 
3.3   Další projekty realizované předkládající organizací v roce 2002: 

4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1	 Mezinárodní (územní vymezení):
4.2  Celostátní:
4.3  Krajská (název nebo názvy krajů):
4.4  Místní (název lokality):

5.	Počet placených zaměstnanců v organizaci (aktuální stav)
5.1  Celkový počet placených zaměstnanců  organizace:
5.2  Přepočtený počet placených zaměstnanců (na plné pracovní úvazky) organizace: 

6.	Údaje o projektu, na který je žádán grant HMP v roce 2003
6.1	 Přesný název projektu:
6.2	 Doba realizace projektu: od                                      do
6.3	 Místo realizace  projektu:

6.4	 Byl projekt dotován z rozpočtů ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů? (Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši)
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:    
V r. 2001:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       
V r. 2002:                          Kč,  název státního orgánu:       

	       6.7  Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje:

6.8	 Realizátor projektu (řešitel)
Jméno, titul, funkce:
Organizace:
Adresa: 
Telefon/Fax:
             
6.9	Počet přepočtených placených zaměstnanců zajišťujících realizaci projektu
      (na který je žádána státní grant pro rok 2003):

6.10 Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

7.	
Základní  údaje o rozpočtových  nákladech na  projekt v roce 2003
7.1	 Celkové náklady projektu:                                         Kč
Neinvestiční náklady celkem:
       Z toho osobní náklady: 
              Z toho mzdy:
                    ostatní osobní náklady:
                    pojistné sociálního a zdravotního pojištění: 
       Z toho materiální náklady :
       Z toho nemateriální náklady : 
Investiční náklady celkem:

7.2	 Výše požadovaného grantu od HMP
        celkem:                          Kč, tj.:               % z celkových nákladů
Neinvestiční náklady celkem:
       Z toho osobní náklady:
              Z toho mzdy:
                     ostatní osobní náklady:
                     pojistné sociálního a zdravotního pojištění:
       Z toho materiální náklady :
       Z toho nemateriální náklady : 
Investiční náklady celkem: 

7.3	 Vlastní podíl organizace na financování projektu v roce 2003 (pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např.  ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:                      Kč, tj.:                %  z celkových rozpočtových nákladů projektu.  

7.4	 Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu pro rok 2003 -  předpoklad (uveďte název orgánu, částku a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

7.5	
 Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.) na financování projektu pro rok 2003 -  předpoklad (uveďte název subjektu, částku a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % 
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   %   
       Název:                                     částka:                            Kč, tj.:                   % . 

7.6	 Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu pro rok 2003 -   předpoklad 
(uveďte název zahraničního zdroje, částku a % z celkových rozpočtových nákladů projektu): 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %    
       Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v roce 2001:
8.1	 Příjmy od odběratelů služeb celkem:

8.2	 Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů
       (uveďte název orgánu, částku a % z celkových rozpočtových nákladů projektu):
        Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.3 Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uveďte název nadace či jiného subjektu, částku a % z celkových rozpočtových nákladů projektu):
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % 
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  %  
Název:                                      částka:                            Kč, tj.:                  % .

8.4	Příjmy z členských příspěvků: 

8.5  Další příjmy:
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % 
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   %         
Zdroj:                                      částka:                            Kč, tj.:                   % .

8.6  Celkové výdaje v roce 2001:                            Kč.

B. Specifická část žádosti nestátního neziskového subjektu
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby či fyzické osoby)
o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu HMP pro rok 2003 na oblast sociální péče 

Díl 1 – Popis projektu a poskytovaných sociálních služeb

1.	Cílová skupina - typ cílové skupiny
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, na jaký typ cílové skupiny jsou Vámi nabízené služby hlavně zaměřeny;  do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností):

1	osoby s tělesným postižením                
2	osoby s mentálním postižením             
3	osoby se zrakovým postižením            
4	osoby se sluchovým postižením           
5	osoby s duševním onemocněním         
6	osoby s kombinovaným postižením     
7	osoby s jiným zdrav. postižením   
8	osoby HIV+ a nemocní AIDS                   
9	senioři                                                   
10      rodiny s dětmi                            
11	uprchlíci                                                
12	děti a mládež ohrožené delikvencí       
13	osoby ohrožené prostitucí                    
14	osoby vracející se z výkonu trestu odnětí svobody a výchovných zařízení
15	osoby bez přístřeší
16	osoby v krizi 
17	oběti násilí 
18 	ostatní (uveďte jaké)

2.	Obsah poskytovaných služeb 

2.1  Typologie sociálních služeb
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, jaký typ sociálních služeb poskytujete; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností, ale mělo by jít o služby, které jsou základem vaší činnosti):

AD	Azylové domy	OA	Osobní asistence	
CD	Centra denních služeb	PS	Pečovatelská služba	
DI	Dílny	PB	Podporované bydlení	
DP	Domovy a penziony	PZ	Podporované zaměstnávání	
DC	Domy na půl cesty	PO	Poradny	
CB	Chráněné bydlení	PE	Přechodné zaměstnávání	
KC	Kontaktní centra	RP	Raná péče	
KP	Krizová pomoc	TP	Tísňová péče	
NC	Nízkoprahová denní centra	PP	Zařízení pěstounské péče	
NO	Noclehárny	JN	Jiné (uveďte jaké)	

2.2  Základní prvky sociálních služeb
(do následujícího seznamu podtržením vyznačte, jaké základní složky - prvky v rámci vámi poskytovaných komplexů sociálních služeb nabízíte – uveďte všechny možnosti, které odpovídají charakteru vámi nabízené služby):

•	ubytování
•	stravování
•	pomoc při sebeobsluze 
•	pomoc při zajištění chodu domácnosti 
•	poskytnutí informace
•	zprostředkování kontaktu se společenským prostředím
•	psychoterapie
•	pomoc při prosazování práv a zájmů 
•	výchovné, vzdělávací a aktivační služby

3.	
Oblast působnosti služby

3.1  Adresa/y místa, kde je projekt realizován (popis, velikost - m2, specifické podmínky)

-	Stav v roce 2002 

-	Stav v roce 2003:

4.	Doba poskytování služby

4.1  Období poskytování služby (doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc týden apod.):

-	V roce 2002

-	V roce 2003

4.2  Čas poskytování služby (provozní hodiny) (denní doba, kdy je služba k dispozici - např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.): 

-	V roce 2002

-	V roce 2003

5.	Počet klientů, kterým je služba v rámci projektu poskytována:
-	V roce 2002

-	V roce 2003

6.	
Uveďte, s kterými organizacemi spolupracujete pro zajištění návaznosti služeb.

7.	Další významné údaje 
(V případě, že se jedná o projekt, na který nebyl v roce 2002 poskytnut od HMP grant, uveďte, další relevantní údaje o poskytovaných službách důležité pro hodnocení předkládaného projektu. V případě, že předkládáte projekt, na který byl poskytnut v roce 2002 od HMP grant, uveďte hlavně změny oproti roku 2002, např. odůvodnění zvýšených finančních požadavků):

                                 

1	azylové domy	Lůžka				
2		Využití				
3	centra denních služeb 	Klient				
4		Využití				
5	dílny	Klient				
6		Využití				
7	domovy a penziony 	Lůžka				
8		Využití				
9	domy na půl cesty	Lůžka				
10		Využití				
11	chráněné bydlení	Klient				
12		Využití				
13	kontaktní centra	Kontakt				
14	krizová pomoc	Intervence				
15	nízkoprahová denní centra	Klient				
16	noclehárny	Lůžka				
17		Využití				
18	osobní asistence	Klient				
19	pečovatelská služba 	Klient				
20	podporované bydlení	Klient				
21	podporované zaměstnání	Klient				
22	poradny	Intervence				
23	přechodné zaměstnání	Klient				
24		Využití				
25	raná péče	Klient				
26	tísňová péče	Klient				
27	zařízení pěstounské péče	Klient				
35	jiné	Intervence				
36		Klient				
37		Kontakt				
38		Lůžka				
39		Využití				

Jednotka výkonu (uvádějte pouze údaje, které můžete doložit dokumentací):
Intervence 	- počet minimálně třicetiminutových rozhovorů odborného pracovníka s klientem o samotě
Klient		- počet klientů, kteří využívali službu
Kontakt		- počet alespoň desetiminutových jednání v zájmu klienta 
Lůžka		- počet lůžek
Využití		- počet uživatelů * počet dnů poskytování jednotlivým uživatelům / počet provozních dnů v roce (ve zdravotnictví označováno jako obložnost)

Uveďte v Kč
	A	B	c	d	e	
Nákladová položka	Předpokládané náklady na rok 2002 	Přidělený grant HMP 2002	Náklady na rok 2003 	Požadavek na HMP 2003	Poznámka - slovní komentář	
1. Provozní náklady celkem						
1.1. Materiálové náklady celkem  						
z toho:	- vybavení (DHIM)						
	- kancelářské potřeby						
1.2. Energie celkem						
z toho:	- plyn						
	- elektřina						
	- vodné						
	- stočné						
1.3. Služby celkem (konkretizujte)						
z toho:	-						
	-						
	-						
	-						
	-						
1.4. Cestovní náklady- pohonné hmoty						
1.5. Oprava, údržba celkem (konkretizujte)						
z toho:	- 						
	- 						
	- 						

	A	B	c	d	e	
Nákladová položka	Předpokládané náklady na rok 2002 	Přidělený grant HMP 2002	Náklady na rok 2003 	Požadavek na grant HMP 2003	Poznámka - slovní komentář	
1.6. Odvody soc. a zdr. pojištění celkem						
1.7. Spoje celkem  						
z toho:	- telekomunikace 						
	- poštovné						
1.8. Jiné celkem (konkretizujte)						
z toho:							

							
							
2. Mzdové náklady celkem						
2.1. Hrubé mzdy zaměstnanců celkem						
2.2. Ostatní osobní náklady celkem						
z toho:	- dohody o provedení práce						
	- dohody o pracovní činnosti						
3. Investiční náklady (konkretizujte)						
z toho:							

Celkové náklady 
na realizaci projektu						

           Uveďte v Kč 
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Jméno	Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/ stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r.2003 	Předpo-kládaná mzda pro r.2002	Grant HMP pro r.2002	Grant HMP pro r.2003
(požadavek)	

														

														

														

														

														
			 						Součet:					
Do této tabulky uvádějte údaje o všech pracovnících (1 pracovník = 1 řádek), kteří jsou účastni na realizaci projektu. 
Grant může být použit na úhradu mzdových nákladů a odvodů zdravotního a sociálního pojištění zaměstnavatele, které jsou odměnou za realizaci schváleného projektu. Konkrétní výše grantu se stanovuje s přihlédnutím k úrovni mzdy za srovnatelnou činnost vykonávanou v rozpočtové sféře, v níž je aplikován zákon č. 143 / 1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech v platném znění. Další složky mzdy viz §5 až §13, §15a, §19 zákona č.143/1992.

Dohoda o pracovní činnosti
Uveďte v Kč
B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	l	m	n	
Funkce	Úvazek	Dosažené vzdělání 	Doba odborné praxe 	Tarifní třída/  stupeň	Tarifní mzda	Další složky mzdy	Mzda 
za 1 měsíc celkem	Počet             měsíců                   	Mzda celkem pro r.2003 	Předpo-kládaná mzda pro r.2002	Grant HMP pro r.2002	Grant HMP pro r.2003
(požadavek)	

													

													
		 						Součet:					

Dohoda o provedení práce

B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	
Funkce	Druh činnosti	Dosažené vzdělání 	Doba 
odborné praxe 	Celkem odprac. hodin	Honorář
za 1 hodinu	Honorář celkem pro r.2003	Předpokl. honorář pro r.2002	Grant HMP pro r.2002	Grant HMP pro   r. 2003
(požadavek)	

										

			Součet:		-----------					

Do této tabulky uvádějte údaje o všech činnostech hrazených ostatními osobními náklady, jejichž prostřednictvím bude docházet k realizaci projektu.