Žádost o poskytnutí grantu z rozpočtu hl. m. Prahy
v oblasti zdravotnictví v roce 2007	
Evidenční číslo
(doplní poskytovatel grantu):

GRANTOVÁ TÉMATA (vyznačit pouze jedno)
1.	Podpora terénní zdravotní péče
2.	Podpora následné péče a hospicové péče 
3.	Podpora provozování denních stacionářů pro osoby se zdravotním postižením
4.	Podpora poradenství a prevence
Název projektu:	

A)	O ŽADATELI
1.	Identifikační údaje o žadateli:
1.1.	Název: 
1.2.	Právní forma: 
1.3.	IČ:	DIČ:	
1.4.	Sídlo (shodné se zřizovací listinou, stanovami apod.): 	
1.5.	Obvod (P1-P10, pošt.adr.) 	
	Městská část (P1-P22)	Čtvrť (katastr.území)	
	Ulice	 č. p.	č. o.	
	Telefon:	Fax:	
E-mail:	
Prezentace na Internetu - http://	
1.5.	Číslo a datum registrace: 
	u MV 	ze dne: 	
(občanské sdružení)
	poslední změna ze dne:	
	u MK 	ze dne: 	
(církevní právnická osoba)
	v nadačním rejstříku - oddíl a vložka 	ze dne:	
	(nadace, nadační fond)
	v obchodním rejstříku - oddíl a vložka 	ze dne: 	
	(s.r.o., obecně prospěšná společnost) 
	živnostenské oprávnění 	ze dne:	
	vystavené 	
	registrace nestátního zdravotnického zařízení – název:	
	ze dne:	vystavená	
1.6.	Číslo účtu:	u peněžního ústavu	
2.	Statutární orgán:
(první v pořadí bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce - v případě poskytnutí grantu)
Jméno, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

Jméno, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

Jméno, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

2.1.	Pověřená osoba k jednání v grantovém řízení a podpisu smlouvy: 
              (doloženo v příloze – jmenovací dekret, plná moc apod.) 
Jméno, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti:
3.1.	Typ poskytovaných služeb (provozovaných činností):

	

3.2.	Výčet projektů realizovaných žadatelem: 
(uvádějte, prosím, všechny projekty pro občany - na území hl. m Prahy v předchozích letech)

	

3.4.	 Přehled předložených projektů - napište seznam projektů, na které organizace žádá o finanční prostředky od HMP pro rok 2007
(k vyplnění evid. čísla: v případě, že předkládáte projekt, na který již byl poskytnut neinvestiční grant od HMP, uveďte evidenční číslo projektu ze Smlouvy o poskytnutí účelové dotace - příloha č. 1 ke smlouvě;
v případě, že se jedná o projekt, na který dosud nebyl poskytnut neinvestiční grant od HMP, číslo nevyplňujte.)

Evidenční číslo projektu	Název projektu	

		

4.	Působnost žadatele: 
Mezinárodní (územní vymezení):	
Celostátní:	
Krajská (název nebo názvy krajů):	
Místní (název lokality):	
5.	Registrace nestátního zdravotnického zařízení (dle zákona 160/1992 Sb.):
	(pokud žadatel poskytuje zdravotní péči - včetně rehabilitační) 
ano 	č.: 	
	ze dne: 		vystavena: 	
ne (uvést důvod)	
Smlouva se ZP (smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče):
ano (vyjmenovat zkratkami) 	
		
ne (uvést důvod)	
B) O PROJEKTU
6.	Údaje o projektu, na který je žádán grant pro rok 2007:
6.1.	Přesný název projektu (u víceletých ponechávat stejný název)
	
6.2. Doba realizace projektu (realizace může trvat déle než jeden rozpočtový rok)
od                                                       do 	

6.3. Místo realizace projektu (místa provozování služeb):
Adresa/y místa realizace: 
	
Budova/y (prostory), kde je projekt realizován:
Základní charakteristika objektu – vlastník, pronájem, měsíční nájemné, příp. nájem a služby spojené s nájmem, velikost - popis + m2, specifické podmínky

	
Ve které/ých městské/ých části/ech je projekt realizován: 

6.4. Základní idea a stručný obsah projektu - rozveďte v příloze: 

	

6.5. Cílové skupiny, jimž jsou služby především určeny (lze vyznačit více kategorií):
a/	senioři
b/	dospělí se zdravotním postižením
c/	děti do 15 let se zdravotním postižením
d/	mládež do 26 let se zdravotním postižením
e/	rizikové skupiny dětí a mládeže
f/	rizikové skupiny dospělých
g/	jiné

6.6. Počet přímých beneficientů projektu - osob, jimž projekt prospěje 
(vyplňte jen to, co odpovídá vaší činnosti)
Počet osob (dle počtu rod. čísel v r. 2005) - pro terénní péči		
Počet osob (dle počtu rod. čísel 1. pol. 2006) - pro terénní péči		
Počet osob – návštěv (pro terénní péči v r. 2005)		
Počet osob – návštěv (pro terénní péči 1.pol. 2006)		
Počet účastníků (pro pobytovou či docházkovou činnost) v r. 2005		
Počet účastníků (pro pobytovou či docházkovou činnost) v r. 2006 - odhad		
Počet účastníků (pro pobytovou či docházkovou činnost) v r. 2007 - plán		

6.7. Pracovníci projektu
(aktuální stav k podání žádosti; v případě nové organizace - tj. zahájení v r. 2007 - uveďte předpoklad)

6.7.1	Celkový počet pracovníků projektu vlastních:
6.7.2	Celkový počet pracovníků projektu externích:
6.7.3	Přepočtený počet placených pracovníků projektu:
6.7.4	Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu:

6.8. Počet pracovníků podílejících se na projektu
(aktuální stav k podání žádosti; v případě nové organizace - tj. zahájení v r. 2007 - uveďte předpoklad)
Pracovníci podílející se na projektu	počet pracovníků	Přepočtený počet pracovníků 	
Vedoucí pracovníci:			
Pracovníci věnující se přímé práci s uživateli:			
Ostatní pracovníci:			
Celkový počet			

Pracovníci podílející se na projektu - dle vzdělání	počet pracovníků	počet pracovníků	počet pracovníků	počet pracovníků	
	ZŠ	SŠ	VOŠ	VŠ	
Zdravotničtí pracovníci:					
Pedagogičtí pracovníci:					
Sociální pracovníci:					
Ostatní pracovníci:					
Celkový počet					

6.9.	
 Realizátor projektu (řešitel) 
Základní informace o realizátorovi projektu

Titul, jméno a příjmení:		
Organizace:		
Pracoviště, adresa:		
Kontakt (tel., e-mail):		
Stručné curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	
Datum:		Podpis:		

6.10.	Lékařská odborná garance projektu: 
Titul, jméno a příjmení:		
Adresa zdravotnického zařízení:		
Kontakt (tel., e-mail):		
Stručné curriculum vitae
(vzdělání, akademické a vědecké hodnosti, dosavadní odborná, výzkumná, pedagogická činnost, odborné výcviky, autorské vybrané publikace vztahující se k tématu):	

	
  Prohlášení odborného garanta:
Prohlašuji, že jsem se s předkládaným projektem seznámil a přebírám za něj odbornou garanci.
	
Datum:		Podpis
a razítko:	
	
6.11. Byl projekt dotován ze státního rozpočtu? (Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo práce a sociálních věcí). Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši: 
v roce 2004:	,- Kč	
	,- Kč	
v roce 2005:	,- Kč	
	,- Kč	
v roce 2006:	,- Kč	
	,- Kč	
6.12. Byl projekt dotován z rozpočtu samospráv? Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši (hl. m. Praha, městská část apod.): 
v roce 2004:	,- Kč	
	,- Kč	
v roce 2005:	,- Kč	
	,- Kč	
v roce 2006:	,- Kč	
	,- Kč	
C) ROZPOČET PROJEKTU
7.	Základní údaje o rozpočtových nákladech:
7.1.	Celkové náklady projektu:	,- Kč	
7.1.1.	Neinvestiční náklady celkem:	,- Kč	
7.1.2.	Investiční náklady celkem:	,- Kč	
7.2.	Výše požadovaného neinvestičního grantu celkem:	,- Kč	
v % z celkových nákladů projektu 	%	
7.2.1.	osobní náklady (a + b + c)	,- Kč	
a) mzdy:	,- Kč	
b) OON (ostatní osobní náklady):	,- Kč	
c) pojistné (sociální a zdravotní): 	,- Kč	
7.2.2.	materiálové náklady:	,- Kč	
7.2.3.	nemateriálové náklady:	,- Kč	

7.3.	 Vlastní podíl organizace na financování projektu (pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např. ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb):
V celkové částce:	,- Kč	v procentech:	%	
7.4.	Předpokládané příjmy od zdravotních pojišťoven v roce 2007:
V celkové částce:	,- Kč	v procentech:	%	
7.5.	Předpokládaný podíl ústředních orgánů (státních), hl. m. Prahy (případně jiných krajů), městských částí (případně obcí) na financování projektu v r. 2007:
Název:	Částka v Kč:	v %	

			
			
7.6.	Předpokládaný podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.) na financování projektu v roce 2007:
Název:	Částka v Kč:	v %	

			
			
7.7.	Předpokládaný podíl zahraničních zdrojů na financování projektu v roce 2007:
Název:	Částka v Kč:	v %	

			
			
D) ROZPOČET ORGANIZACE
8.	Údaje o celkových příjmech a výdajích organizace 
(v případě, že organizace má působnost celostátní či ve více krajích, požadované údaje vztahujte k území hlavního města Prahy)
8.1. Celkové příjmy v roce 2005
Členské příspěvky	,- Kč	
Příjmy od odběratelů služeb (klientů) – přímé platby	,- Kč	
Příjmy od zdravotních pojišťoven	,- Kč	
Příspěvky ústředních orgánů, krajských (magistrátních), městských částí 
(uveďte název darujícího a částku):	
ministerstvo	,- Kč	
HMP	,- Kč	
MČ 	,- Kč	
	,- Kč	
Dary nadací, podnikatelských subjektů, (uveďte název darujícího a částku):	
	,- Kč	
	,- Kč	
Dary fyzických osob (sponzorské dary):	,- Kč	
CELKEM	,- Kč	
8.2. Celkové příjmy v roce 2004
Členské příspěvky	,- Kč	
Příjmy od odběratelů služeb – přímé platby	,- Kč	
Příjmy od zdravotních pojišťoven	,- Kč	
Příspěvky ústředních orgánů, krajských (magistrátních), městských částí 
(uveďte název darujícího a částku):	
ministerstvo	,- Kč	
HMP	,- Kč	
MČ 	,- Kč	
	,- Kč	
Dary nadací, podnikatelských subjektů (uveďte název darujícího a částku):	
	,- Kč	
	,- Kč	
Dary fyzických osob (sponzorské dary):	,- Kč	
CELKEM	,- Kč	
8.3. Celkové výdaje
v roce 2005:	,- Kč	
v roce 2004:	,- Kč	

8.4. Celkové příjmy a výdaje – odhad pro rok 2006
Odhad celkových příjmů organizace v roce 2006:	,- Kč	
Odhad celkových výdajů organizace v roce 2006:	,- Kč	

Upozornění:	
V případě změn v předložené žádosti je povinností předkládající organizace informovat o těchto skutečnostech odbor sociální péče a zdravotnictví MHMP nejpozději do 14 dnů.
Žádost musí být podána ve třech písemných vyhotoveních (jeden originál a dvě kopie). 

 
Statutární orgán prohlašuje a potvrzuje, že:
-	organizace ke dni podání žádosti nemá splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo rozpočtu územního samosprávného celku,
-	projekty schválil a doporučil k předložení do dotačního programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů.

Datum: 

			
	Jméno a příjmení	Podpis a razítko

9. Stanovisko městské části Praha 1 – Praha 22:
(příslušné dle místa provozování služeb či sídla provozovny - v případě poskytování služeb, 
dle místa registrace občanského sdružení)

Název žadatele:		
Adresa žadatele (registrační):		
Adresa provozovny či sídla:		
Název projektu:		
Vyjádření příslušné městské části (P1 – P22)	

	
Městská část: 		
Jméno a příjmení:		Podpis:		
Dne:				

10. Tabulka pro pobytové a víkendové akce 
-	tuzemské rekondiční a rehabilitační pobyty (maximálně 21 dnů na osobu a rok)

Typ akce	Místo konání	Termín konání od - do	Pro kolik osob je pobyt plánován	Délka pobytu ve dnech	Požadovaná dotace v Kč	Náklady na 1 osobu a den v Kč	Počet pracovníků	Celkové náklady v Kč	

									

									
CELKEM