…………………………………………
jméno a příjmení

…………………………………………
adresa trvalého pobytu (příp. i přechodného pobytu)

………………………………………...
datum a místo narození

………………………………………..
rodné číslo 

………………………………………..
skupina (nebo podskupina) řidičského oprávnění o níž se žádá

	   V Praze dne :  ……………………..

Magistrát hlavního města Prahy
Odbor dopravních přestupků
Oddělení správního řízení I.
Jungmannova 35/29
111 21    P r a h a    1

Věc:  Žádost o navrácení pozbytého řidičského oprávnění

Podle ustanovení § 102 odst. 2 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, podávám žádost o navrácení řidičského oprávnění, které jsem pozbyl(a) podle ust. § 94a odst. 1 uvedeného zákona, rozhodnutím ……………………………………………….… ze dne …………… pod spisovou značkou …………………………………., které nabylo právní moci dne ……………, neboť mi byl uložen zákaz řízení motorových vozidel na dobu …… měsíců s účinností ode dne ……………………

Shora uvedenou žádost odůvodňuji pominutím důvodů pro pozbytí řidičského oprávnění podle ust.     § 94a odst. 1 zákona č. 361/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, neboť:
•	dne ……………………. byl ukončen výkon trestu nebo sankce zákazu činnosti spočívajícího v zákazu řízení motorových vozidel,
•	dne …………………….. nabylo právní moci rozhodnutí o upuštění nebo usnesení o podmíněném upuštění od výkonu zbytku této sankce nebo tohoto trestu.

K této žádosti současně přikládám:
1)	rozhodnutí, kterým mi byla uložena sankce, nebo rozsudek, kterým mě byl uložen trest zákazu činnosti spočívajícího v zákazu řízení motorových vozidel, popřípadě ověřená kopie rozhodnutí nebo usnesení, kterým bylo rozhodnuto o upuštění nebo o podmíněném upuštění od výkonu zbytku této sankce nebo tohoto trestu,
2)	posudek o zdravotní způsobilosti (přikládá se pouze pokud od právní moci rozsudku nebo rozhodnutí, jímž došlo k uložení zákazu činnosti spočívajícího v zákazu řízení motorových vozidel uplynul více než jeden rok) 
3)	doklad o odborné způsobilosti k řízení motorových vozidel (přikládá se pouze pokud od právní moci rozsudku nebo rozhodnutí, jímž došlo k uložení zákazu činnosti spočívajícího v zákazu řízení motorových vozidel uplynul více než jeden rok), který nesmí být ke dni podání žádosti starší než 60 dní.                                                                       

	Podpis žadatele: ………………………….
Ověřil dne :

…………………………………