FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O GRANT HL. M. PRAHY
V OBLASTI KULTURY A UMĚNÍ – od 1.1.2006
právnická osoba/fyzická osoba

1.	Grantové téma č. …………………………………………………………………....
Název projektu: ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..…………..
Základní údaje o žadateli:
2.	Název žadatele/jméno žadatele: …………………………………………………………………….………………… 
(dále jen „žadatel”)

3.	Úplná adresa sídla žadatele: ………………………………………………………..…
…..……………………………………………………………………………………. 
	Kontaktní adresa:	………………………………………………………………… 
	Telefon: ........………………………….......	Fax: ................…………………………. 
	www stránky: .....………………………….	e-mail: …………………………............ 
4.1.	Forma právnické osoby (občanské sdružení, nadace, obecně prospěšná společnost, 
s. r. o., a. s., v. o. s. aj.): ………………………………………………..……………... 
	Registrace právní subjektivity žadatele kým: ……..………………………….………. 
	……………………… dne: ……………………. pod č.: ……………………….....…. 
4.2.1.	Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona nezapsaná v obchodním rejstříku:
	Registrace právní subjektivity žadatele kým: ……………………………………...…. 
	………………………………dne: …………...... čj.: ………………………………… 
4.2.2.	Fyzická osoba podnikající dle živnostenského zákona zapsaná v obchodním rejstříku:
Registrace právní subjektivity žadatele kým: ……………………………………...…. 
………………………………dne: …………...... čj.: …………………………………
5.	Rodné číslo žadatele (fyzická osoba): ...............................
IČ žadatele: .………………………         DIČ žadatele: …………………………........ 
6.	Jméno a funkce osoby/osob s oprávněním jednat za žadatele a doklad o tomto oprávnění:	…………………………………………………………………........................... 
Kontaktní adresa: ………………………………........... Tel.: …………….................... 
e-mail: …………………………............................
7.	Jméno a funkce osoby odpovídající za realizaci projektu:
…………………………….............................................................................................. 
Kontaktní adresa: ………………………………........... Tel.: ……………..................... 
e-mail: …………………………............................
8.	Název peněžního ústavu: ………………………………….…………….….................... 
Číslo účtu žadatele včetně kódu banky: ……………………………………................... 
(přiložte kopii dokladu o bankovním spojení).

Údaje o dosavadní činnosti žadatele vztahující se k projektu:
9.	Přehled činnosti v letech 2003 a 2004 – přiložte k žádosti
10.	Náklady a výnosy v roce 2004 - uveďte údaje vztahující se k činnosti, na jejíž pokračování žádáte grant - přiloží pouze žadatelé v tématu 1 a 2
	Celkové náklady: ………………….  Kč         Celkové výnosy: ……………………Kč 
	Bilance rozpočtu: ..................................Kč
Údaje o projektu: 
11.	Obsah a cíl, zdůvodnění a předpokládaný přínos projektu. Uveďte stručně. V příloze č. 1 rozveďte max. na 4 stranách obsah projektu (podrobnosti jsou uvedeny v Zásadách pro poskytování grantů hlavního města Prahy v oblasti kultury a umění):
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
12.	Termín realizace projektu:
…………………………………………………………………………………………
13.	Místo realizace projektu (je nutné uvést objekt, ve kterém se bude projekt realizovat):
…………………………………………………………………………………………
14.	Předpokládané minimální výkonové ukazatele na léta, na které je grant požadován (vyplní pouze žadatelé v tématu 1 a 2 v příloze č. 2 vložené ve formuláři žádosti)

15.	Předpokládaný rozpočet projektu (v Kč):
15.1. Náklady na realizaci projektu a příjmy z realizace projektu (v příloze č. 4 – pro téma č. 3  – 5 vložené ve formuláři žádosti položkový rozpis a komentář jednotlivých položek):

15.2. Náklady na realizaci projektu a příjmy z realizace projektu (v příloze č. 3 vložené ve formuláři žádosti položkový rozpis a komentář jednotlivých položek na léta, na která je grant požadován):
	v roce 2006: …………………….v roce 2007: ………………….
	v roce 2008: …………………….v roce 2009: .…………………
15.3. Výnosy (v příloze č. 3 uveďte položkový rozpis a komentář jednotlivých položek na léta, na která je grant požadován):
	v roce 2006: …………………….v roce 2007: ………………….
	v roce 2008: …………………….v roce 2009: .…………………
15.4. Bilance rozpočtu (náklady mínus výnosy) celkem: …………………………..
	v roce 2006: …………………….v roce 2007: ………………….
	v roce 2008: …………………….v roce 2009: .…………………
16.	Částka požadovaná po hl. m. Praze – léta 2007 – 2009 pouze žadatelé o víceletý grant
		pro rok 2006: ……………….., tj. …………. % předpokládaných nákladů
	pro rok 2007: ……………….., tj. …………. % předpokládaných nákladů
	pro rok 2008: ……………,,….., tj. …………. % předpokládaných nákladů
-	pro rok 2009: ……………,,….., tj. …………. % předpokládaných nákladů
	Celkem: …………………,,,….., tj. …………. % předpokládaných nákladů
17.	Finanční prostředky z rozpočtu hlavního města Prahy a městských částí hl. m. Prahy poskytnuté v předcházejících kalendářních letech (uveďte částku v Kč, název projektu a poskytovatele finančního příspěvku):
2003 - …………………………………………………………………………………..
2004 - …………………………………………………………………………………...
2005..................................................................................................................................
18.	Finanční prostředky ze státního rozpočtu poskytnuté v předcházejících kalendářních letech (uveďte částku v Kč, název projektu a poskytovatele finančního příspěvku):
2003 - …………………………………………………………………………………..
2004 - …………………………………………………………………………………...
2005..................................................................................................................................
19.	Závazky žadatele vůči hlavnímu městu Praze ke dni podání žádosti (uveďte např. platné nájemní smlouvy, nevyúčtované grantové a spolupořadatelské smlouvy apod.): …………………………………………………………………………………………..
	…………………………………………………………………………………………..

Přílohy k žádosti
20.	Povinné přílohy žádosti o grant (podrobně viz bod II. „Zásad“ vložených v tomto tiskopisu):
1.	vyplněný tiskopis žádosti
2.	projekt
3.	povinné přílohy k žádosti 
4.	doklad o právní subjektivitě žadatele
5.	doklad o aktuálním bankovním spojení.
6.	doklad o převedení nevratné jistiny ve výši 1 % (max. však 5.000 Kč) z požadované částky na příslušný účet hl. m. Prahy (pro granty nad 30.000 Kč)
Absence kterékoliv z výše uvedených náležitostí je důvodem k vyřazení žádosti!
21.	V případě neudělení víceletého grantu žádám - nežádám (nehodící se škrtněte) o posouzení této žádosti jako žádosti o grant na celoroční činnost v roce 2006 – jednoletý grant.
22.	Zavazuji se, že v případě přidělení víceletého grantu hl. m. Prahy předám projekt zpracovaný v elektronické podobě odboru OKP MHMP, souhlasím se zveřejněním příloh 1, 2, a 3 vztahujících se k projektu na internetových stránkách hl. m. Prahy.

Žadatel či osoba zmocněná jednat za žadatele svým podpisem potvrzuje správnost a pravdivost výše uvedených údajů:

V	……………………….	dne	………..…………………………………..

	……………………………………...............	……………………………………
	               podpis žadatele						razítko
či osoby zmocněné jednat za žadatele

 
Vyplňte všechny rubriky, které se vás týkají (česky, strojopisem nebo hůlkovým písmem).
V případě použití elektronické verze tiskopisu NEMĚŇTE text jednotlivých rubrik.

Příloha č.1 k žádosti o grant v tématu 1 a 2 = vlastní dramaturgický plán
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Příloha č.2 k žádosti o grant v tématu 1 a 2
(sloupce 2007 – 2009 vyplní pouze žadatelé o grant na léta, na která je grant požadován)

Název projektu:………………………………………………………………
Žadatel: ………………………………………………………………………

PŘEDPOKLÁDANÉ MINIMÁLNÍ VÝKONOVÉ UKAZATELE

__________________________________________________________________

	2006 - plán	2007-plán +	2008-plán +	2009-plán +	
celkový počet představení / koncertů/produkcí na vlastní scéně 					
z toho :
•	vlastním souborem nebo ve vlastní produkci/ koprodukci					
•	pronájmy/služby jiným pořadatelům					
počet produkcí pro děti
(z celkového počtu představení)					
počet sálů a jejich kapacita
					
předpokládaný celkový počet návštěvníků					
předpokládané procento návštěvnosti (odhad)					
předpokládaný počet premiér
					
předpokládaná průměrná cena vstupenky v Kč					
předpokládané vstupné
od – do v Kč					

 ++ vyplňují pouze žadatelé o grant na léta, na která je grant požadován

Příloha č. 3 k žádosti o grant v tématu 1 a 2

PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET (vyplňte pouze na léta, na který je grant požadován
(doplňte komentářem jednotlivých položek)	

Název projektu : …………………………………………………….	

Žadatel : ……………………………………………………………..	

IČ : …………………..				v tis.Kč	
 I. NEINVESTIČNÍ NÁKLADY NA PROJEKT 					
z toho :	2006	2007+	2008+	2009+	
1. mzdy zaměstnanců včetně odvodů na					
    sociální a zdravotní pojištění					
    nájem kancelářských prostor 					
    výkony spojů					
    drobný hmotný majetek					
    spotřeba energie					
    ostatní daňové odvody					
    ostatní provozní náklady (specifikujte)					

					
2. nájem prostor na realizaci projektu					

					
3. honoráře celkem					
    z toho: účinkující interpreti					
    ostatní (specifikujte)					
					
4. ostatní osobní náklady (OSVČ aj. - specifikujte)					

					
					
5. cestovné celkem					
    z toho : ubytování					
                doprava					
                diety					
					
6. náklady na propagaci					
					
7. poplatky za autorská práva					
					
8. ostatní náklady související s projektem (specifikujte)					

					
					
Náklady na projekt CELKEM:					

II. Zdroje krytí nákladů na projekt:
v tis.Kč	
	2006	2007+	2008+	2009+	
	tis. Kč	%	tis. Kč	%	tis. Kč	%	tis. Kč	%	
1. vlastní finanční vklad žadatele (výnosy z projektu) *									
2. sponzorské dary									
3. ze státního rozpočtu									
4. městské části HMP									
5. dotační programy EU									
6. další (specifikujte)									
									
Celkem :									
				
v tis.Kč	
III. VÝNOSY Z  PROJEKTU ( = vlastní finanční vklad žadatele) 
	
z toho:	2006	2007+	2008+	2009+	
1. ze vstupného v Praze					
2. ze zájezdů					
3. z pronájmů jiným subjektům					
4. ostatní  (např. z prodeje tiskových a propagač.mat.,					
    z poskytovaných služeb …)					
5. z poskytování služeb a dalších obchodních aktivit (specifikujte)					
					
Příjmy z projektu celkem :					
				
v tis.Kč	
IV. Bilance 					
     	2006	2007+	2008+	2009+	
 vyčíslení chybějící částky					

V. Požadovaná výše grantu hl. m. Prahy	
(max. do 70% celkových nákladů souhrnně v každém roce)	2006	2007+	2008+	2009+	

VI. Zaměstnanci	
Celkový počet zaměstnanců podílejících se na projektu (součet jejich pracovních úvazků)	2006	2007+	2008+	2009+	
					
 Průměrná měsíční mzda v Kč					

Tato příloha je společně s komentářem k jednotlivým položkám nedílnou součástí žádosti o grant hl. m. Prahy v tématech č. 1 a 2

+ - vyplňují pouze žadatelé o grant v tématu č.1 – na léta, na která je grant požadován

V Praze dne …………………………………..

Podpis statutárního zástupce žadatele: ……………………………………………….

Příloha č.4 k žádosti o grant v tématu 3 až 5
Celkový předpokládaný položkový rozpočet projektu
( pro žadatele v tématech 3 – 5)
 
Žadatel  grantu  ...................................................................................
 
Název  projektu  ...................................................................................

 
Celkové náklady – položkový rozpis dle projektu:
	Kč:	Z grantu použito	

			

			

			

C E L K E M			

Celkové příjmy – položkový rozpis dle projektu:
	Kč:	

		
		
C E L K E M		

V Praze dne …………………………………..

Podpis statutárního zástupce žadatele: ……………………………………………….