Alexandra Jirkovská: Potřebujeme diabetologický program

Byla zvolena do výboru European Foot Study Group. Zasloužila se i o praktickou realizaci edukací v diabetologii a dietoterapii. Založila a vede českou podiatrickou školu, v níž vychovala a vychovává doktorandy. Je současně klinickou pracovnicí na Klinice diabetologie Centra diabetologie v IKEM, kde zastupuje přednostu kliniky a vede podiatrickou ambulanci. Publikuje a přednáší.

Jste jedním z předních odborníků na diabetes, ale specializujete se na tzv. podiatrii. Je to asi méně známý pojem, můžete prosím říci, oč jde?

Diabetologií se zabývám v celé šíři, nicméně se skutečně specializuji na problémy nohou u pacientů s diabetem, to je právě ta podiatrie. Dále se zaměřuji na edukační a sociální sféru u pacientů s diabetem, protože tam vidím značné mezery, které je nutné postupně, ale co nejrychleji, vyplnit.

U diabetiků, kteří mají problém s nohama, se říká, že mají tzv. diabetickou nohu. Co si pod tím lze představit? 

Odborně jde o syndrom diabetické nohy. Nejčastěji jde o vředy na nohou, gangrény (odumírání měkkých tkání – pozn. red.) nebo těžké deformity způsobené Charcotovou osteoartopatií. Pojem syndrom znamená, že lidé mají ještě jiné postižení s tím spojené a to je diabetické onemocnění cév a nervů.

Jinými slovy: o pacienty se syndromem diabetické nohy se starají podiatři?

Ano. Pracoviště specializovaná na péči o tyto pacienty jsou podiatrické ambulance nebo podiatrická centra, která mají i lůžkovou část. V cizině se obdobná pracoviště nazývají Foot Clinic. Existují dokonce i mezinárodní organizace, které sdružují tyto odborníky. Právě teď v září se koná evropský kongres Diabetic Foot Study Group, jehož se účastním a který funguje řadu let. Silná organizace, která se podiatrií zabývá, je také ve Spojených státech, kde jsou přímo doktoři specializovaní na syndrom diabetických nohou. Tam se nazývají Doctor of podiatric medicine.

Co se vlastně s diabetickým pacientem děje, když se dostane k lékaři „přes nohy“, respektive: jde k němu na vyšetření ihned při zjištění diabetu, nebo až ve chvíli, kdy má již vážnější problémy?

U nás jsou již dlouhou dobu lékaři specializovaní na diabetes, diabetologové a diabetologické ordinace. Čili péče o diabetické pacienty je zajištěna kvalitně. V posledních letech se navíc právě v rámci školení diabetologů provádějí také školení v podiatrii, takže diabetolog, který atestuje v posledních pěti deseti letech, by měl znát minimálně základy podiatrie. Naopak pacient, který chodí do diabetologické poradny, by měl požadovat, aby mu lékař každoročně vyšetřoval nohy z hlediska poškození cév a nervů. Dnes existují navíc možnosti, jak si může pacient částečně případné poškození kontrolovat sám, a to pomocí náplasti neuropad, kterou lze koupit. Nalepuje se na nohy a podle zbarvení náplasti je zjistitelné, jestli dotyčný má poškozené nervy, a tudíž u něj existuje riziko rozvoje diabetické nohy. Lidé, u nichž je riziko vysoké, by měli navštěvovat zmíněná podiatrická centra (seznam na www.diab.cz), kterých je v republice asi šestadvacet. Samozřejmě že přesnou informaci by měli získat od svého diabetologa. A úplným pravidlem by mělo být, že pacient, na jehož noze se již objeví vřed nebo zhnisaný puchýř či jiné poranění, by se měl dostavit do podiatrické ordinace okamžitě. Jakékoli zanedbání i sebemenšího poranění může vést k infekci a velmi často až k amputaci. Je to otázka dnů.

Čím to je, že člověk, který má diabetes, má takové problémy i s drobným poraněním?

Příčinou jsou zmiňované komplikace. Má porušené nervy, které jdou do nohou, a tedy nohy úplně necitlivé. Takže necítí těsnou obuv ani poranění, šlape na zhmožděnou nohu a z toho malého poranění pak vznikne třeba vřed. Narušená imunita napomůže rozvoji infekce, a protože nohy jsou při postižení cukrovkou hůře prokrvené, rána se nehojí. Zánět nebo infekce se dostane i do hlubší tkáně a kosti a pomoc je v tu chvíli už složitější. Proto je nutné věnovat nohám a jejich poranění takovou pozornost a raději i s malým vřídkem zajít co nejrychleji k lékaři.

Všechny ty zmiňované problémy, jako je snížená imunita, náchylnost k tvorbě vředů, poškození nervů, cév, poškození srdce a další…, to opravdu způsobuje nadbytek cukru v krvi?

Dá se zjednodušeně říci, že je to opravdu špatně vyrovnaná cukrovka. Ta se ale nemusí projevit pouze vysokou glykemií (hladinou cukru v krvi – pozn. red.), i když ta je opravdu zásadní a hodně škodí. Ovšem vysoká glykemie je pro mnoho pacientů relativní pojem, protože vyšší hodnoty se mohou vyskytovat dlouhodobě, pacientovi škodí, ale on je vůbec nepozná, protože nemusí mít žádné potíže. My proto máme další parametry, např. glykovaný hemoglobin, který ukazuje, jak je glykemie vysoká v průběhu zhruba dvou měsíců. Tím daleko přesněji zjistíme, jaká rizika pacientovi hrozí z hlediska následných komplikací. Nicméně, komplikace nemusí způsobovat pouze vysoká glykémie, diabetes je nemoc metabolická, která postihuje i jiné systémy, takže to mohou být i zvýšené krevní tuky, zvýšený krevní tlak a další odchylky, které pak mají vliv na rozvoj komplikací.

Jedna studie z roku 2002 uvádí, že je zde necelých šest procent diabetiků se syndromem diabetické nohy. Současně se zmiňuje o Sanvincentské deklaraci, která si klade za cíl snížení amputací o padesát procent. To je dost razantní požadavek. Daří se plnit?

Sama deklarace byla vytvořena někdy kolem roku 1989. Jde o dokument, na kterém se shodli nejen lékaři, ale i představitelé evropských zemí a politických organizací. Měl za cíl snížení komplikací. Ale ta deklarace měla být určitou výzvou, adresovanou jak zdravotníkům, tak ministerstvům a organizacím, s tím, že je třeba se o plnění toho cíle starat. Dnes se totiž už hovoří o epidemii diabetu a spolu s tím narůstá i počet lidí s komplikacemi, které diabetes způsobuje. Ač se tedy snažíme léčit moderně, ten absolutní počet lidí, kteří mají komplikace, narůstá. Neznamená to samozřejmě, že ta péče je nekvalitní. Spíše jde o to, uvědomit si, že ty problémy nemohou vyřešit pouze zdravotníci. My jsme tady měli před lety tzv. diabetologický program, který dnes chybí. Diabetologický výbor navrhl nový, který zatím není politiky schválen, a tudíž ani na té celospolečenské úrovni realizován. To je obrovská škoda, protože obdobné programy jsou přijaté třeba pro srdečně-cévní nebo nádorová či traumatická onemocnění, s čímž souvisí zejména osvěta a další náležitosti z nich vyplývající. To je samozřejmě velmi důležité, nicméně nejde o jediné oblasti, které by měly být podporovány. Velice bychom proto uvítali, kdyby byl diabetologický program přijat, protože pak by bylo možné tu péči, a nejen péči, ale i informovanost, rozšířit ve společnosti a doufejme, že pak by se nám cíle Sanvincentské dohody podařilo naplnit a narůstající trend diabetiků s komplikacemi odvrátit.

Umím si představit osvětu u lidí, kterým hrozí riziko diabetu II. typu rozvinutého z důsledku nezdravého životního stylu. Ale co lze dělat pro diabetiky I. typu, kde jsou dispozice vrozené?

Máte pravdu, že prevence se dá lépe provádět u diabetu II. typu. Nemáte pravdu, že by byl diabetes I. typu více geneticky závislý. Naopak, více geneticky závislý je druhý typ. Mechanismus vzniku nemoci u I. typu probíhá na základě autoimunity, tedy na základě imunitních reakcí, které se obracejí proti buňkám produkujícím inzulin. Tomu se zatím zabránit nepodařilo, ale je to jedna z priorit výzkumu, na které se usilovně pracuje.

Rozvoj diabetu II. typu se dá poměrně dobře ovlivnit, i když k němu má pacient genetické vlohy, protože se nemoc projeví za splnění dvou podmínek: jednou je, že sekrece inzulinu jeho vlastní slinivkou je nedostatečná, a druhou je, že účinnost vyprodukovaného inzulinu v těle je nedostatečná. Účinek je závislý na tom, jaký tělo klade inzulinu odpor. A ten odpor, který tělo klade inzulinu, je závislý právě na obezitě, pohybu, způsobu života. Takže i slinivka, která je geneticky postižená, i člověk, který má geneticky dáno, že rezistence na inzulin bude zvýšená, má možnost tyto predispozice sám ovlivnit.

Je něco specifického, čemu by se člověk, který nechce onemocnět diabetem, měl vysloveně vyhnout? Víme asi všichni, co to je zdravý životní styl, ale je něco konkrétního, čeho se vyvarovat?

Na prvním místě určitě obezita. Jako existuje epidemie diabetu, existuje i epidemie obezity a tyto dvě choroby spolu souvisejí. Zejména člověk, který má v rodině diabetiky, by se měl obezitě vyhnout. Na druhém místě je kouření, které poškozuje jak malé, tak velké cévy. A řekla bych, že většina lidí, kterým jsou amputovány končetiny, mají v osobní anamnéze kouření. Jinak je důležité jíst dostatek zeleniny, zhruba půl kila denně, protože obsahuje velmi užitečnou vlákninu. Také jíst víckrát denně v menším množství a dodržovat dietní doporučení. Pohybovat se. Důležité ale je také, aby si lidé pravidelně říkali o kontroly.

Zmínila jste se o výzkumu. Údajně se prý zkoumají i očkovací látky „proti“ cukrovce?

Pokud bychom uvažovali, že očkování je obecně něco, co ovlivňuje imunitu, tak se dá říci, že se na výzkumu určitých látek, napomáhajících větší odolnosti vůči vzniku diabetu, pracuje. To se ovšem týká spíše diabetika I. typu. Nejde ale zatím o klasické očkování, které máte na mysli. Dejme tomu, že je to třeba injekční preparát, jichž existuje celá řada, který ovlivňuje imunitu tak, aby se vlastní imunitní buňky, tzv. T-lymfocyty, neobracely proti vlastním buňkám, které produkují inzulin, tedy tzv. beta-buňkám Langerhansových ostrůvků ve slinivce. Já bych byla velice ráda, kdyby se něco takového podařilo vyvinout, existuje na to řada studií. Zvažoval se dokonce i samotný inzulin, ale studie nedopadla natolik přesvědčivě, aby se tato myšlenka ujala a rozšířila. Co ale bez ohledu na výzkumy platí vždy a stále, je, že člověk, u kterého existuje riziko rozvoje diabetu I. typu, by si měl občas změřit glykemii nebo jít k lékaři a nechat si ji zkontrolovat. Čím dříve se totiž na chorobu přijde a čím dříve se začne léčit právě inzulinem, tím si zachová více funkčních buněk, které inzulin produkují. Cukrovka pak probíhá daleko jemněji a riziko komplikací může být podstatně menší. V takových případech má léčba inzulinem určitý vliv i na vlastní funkci buněk.

Dá se riziko vzniku diabetu I. typu vysledovat už u novorozenců?

Nedá se zjistit na sto procent, ale určitý stupeň rizika se poznat dá. Tím se zabývají diabetologická pracoviště pediatrická, například na Vinohradech, v Motole a na dalších pracovištích, kde lékaři provádějí soubor vyšetření genetických znaků, která mohou poskytnout obraz rizik vzniku cukrovky. Ale úplně nejjednodušší je, pokud některý z rodičů cukrovku už má, když si všímá znaků, které by se u dítěte mohly projevit, a dá dítěti glykémii změřit.

Podle jedné loňské zprávy měl být letos uveden na trh lék, který obsahuje gliptiny a který by měl minimalizovat nebezpečí poklesu cukru v krvi.

Gliptiny jsou novou skupinou léků, které působí podobně jako tzv. inkretiny – to jsou hormony produkované v zažívacím traktu po příjmu potravy. Tyto hormony zvyšují sekreci inzulinu a mají i další příznivé účinky na cukrovku: některé z nich např. zvyšují pocit sytosti nebo zmenšují tzv. inzulinovou rezistenci. Je totiž známo, že pokud se podá cukr do žíly, vede k většímu vzestupu glykémie než pokud se totéž množství sní s potravou a projde zažívacím traktem. Průchod cukru zažívacím traktem vede k produkci zmíněných inkretinů a ty mohou vzestup cukru v krvi snižovat. To je tzv. inkretinový efekt. Tyto léky se u nás zatím podávají diabetikům II. typu v kombinaci s jinými preparáty. Zatím nejsou hrazeny pojišťovnou, teprve probíhají jednání o způsobu a výši hrazení.

Před vlastní amputací nohy může být řešením tam, kde to jde, angioplastika. Nicméně použití této metody je podle lékařských vyjádření omezené, mimo jiné proto, že jde o nákladný zákrok a pojišťovny jej hradí pouze omezeně. Je to asi spíš otázka na pojišťovny, ale z jakého důvodu není preferována záchrana nohy před jejím uříznutím?

To je otázka určitých priorit, jaký obor nebo úkon bude hrazen. V tomto případě se střetávají hned dva problémy: prvním je počet odborníků. Vy jste zkráceně řekla angioplastika, celým názvem je to perkutánní transluminální angioplastika, laicky řečeno jde o roztahování cév na nohou pomocí katétru, který je obalen balonkem. Balonek se nafoukne a céva se může za pomoci stentů (kovových spirálek) v určitém úseku zpět rozšířit, ať už je zúžená, nebo dokonce uzavřená. Odborníků, kteří toto umějí nejen v oblasti třísla a stehna, ale i bérce, je u nás velmi málo. Druhým problémem jsou limity pojišťoven. Pokud pacientů přibývá a odborníků je relativně málo, může se stát, že nemocnice vyčerpá velmi brzy limit, který má třeba na celý rok. Jeden takový úkon může jít až do desítek tisíc korun, protože jde zejména o zaplacení drahého materiálu. Není divu, že nemocnice pak v některých případech nemůže angioplastiku provádět. Musela by to hradit z vlastních zdrojů. Bohužel víme, že až z devadesáti procent končetinu zachovat lze, takže je to škoda.

Není třeba možnost, aby si pacient, když by měl zájem, tento zákrok zaplatil?

To je asi obecný problém, že je poměrně málo výkonů, které se současně vykazují pojišťovně a současně si pacient připlácí. A nemyslím, že by angioplastika byla tím vhodným výkonem. Naopak, tam, kde by to bylo vhodné, by mohla být prevence, protože ta nám může velmi pomoci. Účinná prevence totiž může zabránit tomu, aby vůbec k angioplastice došlo. Bohužel se opět dostáváme k tomu, že je to složité. Nemáme odborníky nebo podiatrické sestry, které by lidi učily prevenci a péči o nohy. Podiatrické sestry nemáme proto, že není schválen program, který by mimo jiné umožňoval specializační vzdělávání sester v podiatrii a bakalářské studium pro edukátory. Po sestrách nemůžeme dnes chtít, aby ke všem již existujícím povinnostem si přibraly v rámci jednoho platu ještě další práci. A bez těchto odborně vyškolených sester není ona kýžená prevence. Pacienti nemohou chodit v rámci péče na běžnou pedikúru, protože zde jde o vysoce specializované úkony spojené s ošetřením, které nemůže provádět běžná pedikérka. Pokud si o nohy pečují lidé sami, často se setkáme s tím, že tato péče je buď nedostatečná, nebo ne zcela správně prováděná. Takže jim na nohou vznikají ony vředy a plísně a další problémy. Je to takový začarovaný kruh a přitom myslím, že právě zde by byl třeba prostor, kde bychom mohli vyškolit a poskytnout odborné pracovníky a lidé by si na takovou službu mohli připlatit.

Existuje v současné době vůbec možnost, kde se sestry mohou takto speciálně vyškolit?

Mám štěstí být ve výboru evropské skupiny pro diabetickou nohu. Právě teď se tam chystá projekt mezinárodního vzdělávání podiatrů. Bohužel pro většinu našich sester nepřichází v úvahu. Je to školení na několik týdnů, kdy jsou sestry školeny v zahraničí. Účast se samozřejmě musí platit a vyžaduje znalost angličtiny. Pro nás jsou tato školení prakticky nedosažitelné, protože nemáme instituci, která by je sestrám uhradila nebo umožnila. Pro nás je jediná cesta: vychovat si vlastní odborníky. Nám se teď podařilo při diabetologické společnosti založit podiatrickou sekci, která má před sebou řadu náročných úkolů, jež není tak zcela jednoduché řešit.

Máte možnost získat v tomto smyslu například granty nebo sponzorské peníze?

Granty můžeme získat spíše na výzkumné projekty než na péči o pacienty, i když například místní zastupitelstva snad nějaké granty na prevenci nemoci udělují. Grant bychom ale uvítali zejména na vzdělávání sester v podiatrii… A sponzory bychom také velmi uvítali, zatím jich máme minimálně.