O systému pražského zdravotnictví by mělo být jasněji letos na podzim

* Bohuslav Svoboda: Rozhodne výsledek studie proveditelnosti

Záměr vybudovat pražskou zdravotnickou síť vzbudil značný mediální zájem. Debatuje se například o tom, zda je ve zdravotnickými zařízeními „nabitém“ prostředí hlavního města vůbec nutné vytvářet svébytný subsystém, zda Praha bude schopna vyrovnat se s letitou vnitřní zadlužeností nemocnic, zda avizované převzetí čtyř velkých nemocnic – Thomayerovy, Na Bulovce, Na Homolce a Ústavu pro péči o matku a dítě – není zástěrkou pro čirou privatizaci atd. V zájmu vyjasnění některých mediálních spekulací poskytl Zdravotnickým novinám exkluzivní rozhovor primátor Prahy doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.

V overtuře interview primátor zdůraznil, že v této chvíli má to, co média nazývají generelem pražského zdravotnictví, spíše podobu ideje neboli uvažování a shromažďování dat pro tvorbu studie proveditelnosti.

* Oznámil jste, že na studii proveditelnosti záměru vytvořit městskou zdravotnickou síť bude pracovat expertní skupina. Jaké bude její složení a v jakých termínech by měla pracovat?

Pro konečné rozhodnutí musejí experti analyzovat tři oblasti: Kvalitu péče v uvažovaných zařízeních, abychom věděli, kde je slabina a kde silný článek. Přičemž je míněna kvalita v celém rozsahu tohoto pojmu, tedy nejen jako kvalita poskytované léčebné péče, ale i z pohledu komunikace s pacientem, bezpečí pacienta atd. Tedy to, co je předmětem mezinárodních akreditací, které by tato zařízení měla mít, abychom např. mohli vyjednávat i se zahraničními zdravotními pojišťovnami. Naší povinností bude totiž i péče o zahraniční návštěvníky Prahy. Druhou část týmu musejí tvořit ekonomové analyzující oblast cash flow, hospodářského stavu nemocnic včetně třeba i latentní zadluženosti, schopnosti vnitřní reprodukce atd. Dále je třeba znát aktuální i vývojová demografická data Prahy, s nimi související údaje o objemech péče, která bude muset být pokryta, momentální kapacitní možnosti jednotlivých zdravotnických pracovišť a mnohé další informace. Těmto požadavkům bude odpovídat i sestava expertního týmu. Někteří odborníci již na dílčích analýzách pracují, naplno skupina začne pracovat v květnu. Výstupy by měly být po pěti šesti měsících – především základní výstup typu „ano, jdeme do toho“ nebo „ne, nejdeme do toho“. A pak by se pracovalo na detailech.

* Zdůrazňujete nezbytnost komplexních informací. Co například již víte o uvažovaných nemocnicích a co ještě vědět chcete?

Samozřejmě máme údaje kvantitativní – o počtu lůžek, o personálu, o skladbě oddělení, jejich kapacitě, vytíženosti atd. Rámcově známe třeba i jejich finanční rozpočty. Ale samozřejmě finanční výsledovka je něco jiného než hospodářský stav a chybějí nám například pojišťovenská data o tom, v jakém objemu tam je určitá péče hrazena a v jaké skladbě výkonů. Dále například podrobnější údaje o vnitřní zadluženosti nemocnic atd., je toho samozřejmě ještě mnoho. Budeme komunikovat i s řediteli těchto nemocnic, abychom například věděli vše o vnitřním vybavení, o tom, jak tyto prostředky případně sdružit a jak je nejefektivněji využívat.

* Zmínil jste se o vnitřním dluhu nemocnic. Uvádí se, že speciálně u Bulovky je mimořádně vysoký…

Hovoří se o 2 až 3 miliardách vnitřního dluhu na budovách Bulovky. Při stáří nemocnice a mizivých investicích státu není divu, že v mnoha pavilónech je například špatná vodoinstalace, elektroinstalace atd. Uvědomte si, že stavba, kterou Voskovec a Werich „dokončují“ ve filmu Hej rup!, je nynější Ústav radiační onkologie Bulovky. Neděláme si iluze, že by to jinde bylo nějak zázračné. Thomayerova nemocnice je také pavilonová a letitá, původně stavěná jako sociální Masarykovy domovy se všemi prostorovými nevýhodami pro nemocnici. I Homolka už má leccos za sebou, vždyť se stavěla v letech 1984 až 1989. Musíme najít možnost, jak tyto problémy odstraňovat v čase, včetně např. i toho, jak řešit náhradní prostory, když budou probíhat opravy.

* Strategie vytvoření metropolitního zdravotnického komplexu musí respektovat specifika Prahy jakožto celorepublikového zdravotnického centra…

Hlavní město logicky koncentruje specializovanou a superspecializovanou péči v rámci celé republiky, je jí zde poskytováno více než 50 procent. Má tři fakultní (brzy univerzitní) nemocnice s jejich trojúkolem výchova lékařů, věda a výzkum, léčba. Město Praha, přestože je de facto krajem, nemá žádné vlastní lůžkové zařízení, objem péče, která spadá pod město, činí zhruba jedno procento. A to ještě Nemocnice Na Františku patří prvnímu městskému obvodu. Máme vlastně jen lůžková minizařízení na pomezí mezi sociální a zdravotní péčí. Jinak de facto nic, což je atypické, protože kraj by měl plnit zákonnou, ale i morálně-etickou povinnost starat se i o akutní lůžkovou péči o své občany, měl by mít možnost reagovat na demografický vývoj regionu. My tak v současné situaci činit nemůžeme, což je podstata naší úvahy, kterou jsme položili na stůl při konzultacích s ministrem zdravotnictví. Praha se k uvedené povinnosti hlásí a bude-li to jen realizovatelné, je ochotna vzít na sebe závazek starat se o městské nemocnice a další nezbytná zdravotnická zařízení.

* Kdo vlastně evokoval jednání o převodu čtyř nemocnic, Praha, nebo ministerstvo?

ODS to měla ve volebním programu, vložili jsme to i do koaličních smluv. Máme to ve svém programovém prohlášení, i když původně se uvažovalo jen o převzetí Bulovky. To mělo logiku, protože tato nemocnice je de facto naše – stojí z 80 procent na pozemcích patřících hlavnímu městu Praze a my je pronajímáme státu za symbolickou cenu. Úvaha udělat to v této rozsáhlejší podobě vyšla z ministerstva, návazně na „odfakultnění“ dvou nemocnic a transformaci zbývajících na univerzitní. Asi lze konstatovat, že v této záležitosti jsme se s ministerstvem setkali uprostřed záměrů. Musím říci, že pouhé převzetí Bulovky by městu poskytlo vliv asi na 7 až 8 procent lůžkové péče, což by nedávalo možnost výrazněji ovlivňovat vývoj a přizpůsobování lůžkového fondu potřebám města. Nyní uvažovaná varianta umožňuje takto ovlivňovat kolem 30 procent. Navíc vznikne stav, že vedle sebe budou v jakémsi konkurenčním prostředí působit dva systémy – univerzitní a městský. Kolem nich budou fungovat většinou superspecializované celky s celostátní působností, jako například IKEM, Revmatologický ústav, Psychiatrická léčebna Bohnice atd. Bohnická léčebna by pro městský systém měla zásadní význam, mimo jiné proto, že představuje konexi sociální a zdravotní péče. V rámci generelu pražského zdravotnictví bychom asi psychiatrickou péči řešili samostatně na bázi smluv a dohod.

* Mimochodem, v některých médiích se objevily informace, že Praha má „chuť“ i na IKEM…

Připadat v úvahu může cokoli, ale toto postrádá jakoukoli strukturální logiku. IKEM svým transplantačním programem a kardioprogramem reprezentuje péči v celostátním rozsahu – z tohoto pohledu do koncepce městské péče vlastně nezapadá. Totéž platí i pro další pracoviště, například pro Revmatologický ústav a další. Určitě nemá smysl převádět je z jejich excelentního celorepublikového statutu. Na druhé straně třeba Bulovka má také excelentní instituci – infekční kliniku, která je výukovým pracovištěm pro všechny pražské lékařské fakulty. Tuto kliniku nelze z kontextu nemocnice vytrhnout, integrace má svou logiku. Dosavadní specifičnost, tedy výuka mediků a celostátní působnost v poskytování určité péče, jí ale musí být zachována.

* Počítáte s tím, že při tvorbě koncepce se opřete o nějaký fungující model v zahraničí, v nějaké evropské metropoli?

Netřeba chodit daleko, například v Německu dobře fungují varianty systémů městských nebo krajských nemocnic. V Hamburku třeba město úspěšně provozuje i univerzitní nemocnici. Existuje řada příkladů, kdy město ovládá větší zdravotnický komplex, vesměs to má pozitivní výstupy medicínské, ale hlavně pozitiva ekonomická. Tyto skutečnosti samozřejmě podporují naši ideu, ale opět zdůrazňuji, že podmínkou jejího uskutečnění je zodpovězení mnoha otázek prostřednictvím studie proveditelnosti. Ta musí obsáhnout veškeré aspekty, počínaje způsobem převodu zařízení až po to, jaký rozsah péče bychom byli schopni nasmlouvat s pojišťovnami. Mimochodem, za výhodu městského zdravotnického komplexu považujeme i to, že větší celek má určitě silnější pozici i pro komunikaci se zdravotními pojišťovnami. Diskuse o ceně a hrazení péče je vedena z jiného úhlu.

* Došlo už k nějakému předběžnému jednání se zdravotními pojišťovnami?

V této místnosti jsme seděli s ředitelem pražské pobočky VZP. Informoval nás mj. o vývoji lůžkového fondu v Praze v souvislosti s uzavíráním nových smluv. My jsme požádali o některé údaje, další požadavky ještě vyspecifikujeme. Pokud by se náš projekt ukázal jako životaschopný, bylo by to zřejmě možné nějak zohlednit i při uzavírání nových smluv – například tak, že by se smlouvy o nějaký čas prodloužily, třeba o půl roku, než budou vyspecifikovány všechny otázky městského systému. Samozřejmě jsme dohodnuti s ministrem zdravotnictví, že od jeho týmu získáme další potřebné údaje nezbytné pro studii proveditelnosti.

* Počítáte při uvažování o kapacitních parametrech s tím, že Praha je geograficky obklopena Středočeským krajem?

Ano, jsou tu dva zdánlivě kontradiktorní aspekty. Jednak jsme povinni starat se o občany Prahy – chceme, aby systém fungoval tak, aby pro ně bylo jedno, do kterého z městských zařízení půjdou, protože nemocnice budou stejně kvalitní. Splníme to, co se nazývá rajónností nebo spádovostí – lidé budou přirozeně využívat služby reálně nejbližšího zařízení bez nutnosti vybírat podle kvality. Na druhé straně platí to, že v ČR má každý svobodnou volbu zdravotnického zařízení. Počet pacientů ze Středočeského kraje je významný – jedná se až o desítky procent –, přesto nehodláme vytvářet nějaká omezení.

* Máte už představu o organizační formě komplexu pražského zdravotnictví?

Organizační typ je diskutovatelný. Můžeme si představit variantu holdingu s jedním vedením a větvením od centra, můžeme si představit relativně samostatné jednotlivé nemocnice, které ale spojuje jen přesně definovaná vzájemná povinnost, můžeme si představit – a toto říkám nerad, protože to bývá špatně vykládáno – formu, kdy struktura nemocnice funguje na principu akciové společnosti, tedy se správní a dozorčí radou a dalšími orgány, které garantují její činnost. Rozumějte, to není pojem privatizační, míním tím systém řízení, který je na této úrovni velmi výhodný. Kontakt nemocnic by pak byl na smluvní bázi. Možných variant uspořádání je dost a já si v této chvíli netroufám říci, kterému dáme přednost. Víme o tom, jak tyto systémy fungují ve světě, víme například, jak se dříve věřilo holdingům, ale americké zkušenosti ukázaly, že jakmile přesáhnou určitou velikost, jejich výhoda se ztratí, jsou naopak nepružné a ekonomické přednosti se ztrácejí. Forma se bude odvíjet od toho, jaká čísla budeme mít na stole, kolik a jaké péče budeme muset poskytovat, jak bude transformován lůžkový fond atd.

* Městské nemocnice měly fungovat jako celek, uvažujete o změně oborové skladby?

Otázka je namístě, ale obtížně na ni lze teď odpovědět. Musíme samozřejmě obsáhnout celé oborové spektrum a musíme vědět, kolik té které péče budeme poskytovat. Od toho se pak odvine odpověď na tuto otázku. O odděleních, která si konkurují, resp. která činnost dublují, víme, ale víme také, že ani tak jejich kapacita nestačí, anebo jedno z nich je poloprázdné a druhé kapacitou nestačí. To vše bude muset být vyrovnáno, primární je, že je nutno vyrovnat jejich kvalitu. Samozřejmě nějaké pracoviště může být zrušeno, ale opakuji, ve všech oborech je nutné mít k dispozici veškerou potřebnou kapacitu pro Pražany.

* Na závěr téma, které vám už asi „leze na nervy“ – všelijaká obvinění zejména z levicové politické sféry, že jde víceméně o přípravu privatizace lukrativního podniku. Ministr Leoš H eger zřejmě pod mediálním tlakem vyslovil možnost, že smlouva o předání nemocnic Praze by mohla obsahovat antiprivatizační ustanovení.

Mrzí mě, že toho obvinění vyslovili i někteří pravicoví politici. Za prvé a zcela jednoznačně – způsob vlastnictví nemocnice vůbec o ničem nerozhoduje. Rozhodující je to, v jaké kvalitě je péče poskytována a zda je poskytována v potřebném rozsahu. A pak je jedno, jestli nemocnici vlastní církev, soukromník, město, stát. Všechny tyto varianty ve světě existuji a jsou dobré. Každá z nich má ale i špatnou stránku. Samozřejmě můžeme uvést privátní zařízení, které si vylouplo jen tu jednu rozinku z koláče, nebo neposkytuje péči z nějakého důvodu dobře. Ale není to pravidlem. Zrovna tak lze uvést důvody, proč může být špatná nemocnice státní i městská či církevní. Říkám důrazně: Jsme v období, v němž se snažíme vytvořit ucelenou koncepci pražského zdravotnictví, a je nezbytné, že všechny pravomoci – a tedy i plné vlastnictví – musí mít město. Aby projekt dostal žádoucí podobu. A po třech, pěti, deseti letech – já nevím –, až se systém usadí do nějaké podoby, zase bude otevřený prostor, aby se řeklo: Ano, způsob vlastnění není rozhodující, v tomto případě tady by například bylo výhodné z toho udělat charitativní neziskovku, protože je to věc, která je převážně opřena o komunitní péči. Anebo: Tento prvek systému je založen na superspecializované péči, je tedy do značné míry vně zdravotního pojištění, vyžaduje nějaké jiné ekonomické zázemí – může proto být v soukromých rukách. V tuto chvíli ale jednoznačně ne. Hodláme-li dosáhnout toho, co zamýšlíme, musíme to přímo řídit, bez dalšího vlivu. Je to zcela jasné, proto mě rozčilují ony spekulace o privatizaci. Jinak by mi byly jedno. Jsem pravicový politik, proto bych měl tvrdit, že privátní majetek je nejlépe ošetřován. Já to neříkám, protože ve zdravotnictví to nemusí platit. I v něm v nějaké podobě platí některé tržní zákony – nabídka a poptávka, neplatí tam ale, že je možné spokojit se s horší spotřebou. Koupíte si horší rohlík, když nemáte peníze, ale nekoupíte si horší zdravotní péči. Zdravotnictví je v oblasti ekonomiky trochu jiný svět a v současnosti je cílem Prahy vlastnit zdravotnická zařízení ne pro majetek, ale proto, že bude moci řídit a přizpůsobovat rozsah, kvalitu a strukturu péče reálným potřebám občanů.